保险上诉取决于“医疗上必要”的含义

作者：Martine G. Brousse

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在保险否认领域，很少有人比“缺乏医疗必需品”更令人沮丧。如果你的医生开了治疗或手术，那一定是医学上必要的，对吧？

这取决于。 “医学必要”具有不同的含义。了解哪一个适用于您的案件决定了您的上诉选择。

1.标准医疗实践

“医学上必要”的最常见定义是“合理地预期服务/程序/治疗可以预防疾病的发作，减轻或改善疾病或病症的影响，或帮助个体获得或保持最大的功能能力。 ”

从保险的角度来看，实现该结果的最经济，最具侵入性，最有效的方式是首选方案。

假设您的处方是品牌名称，但可以使用非处方或通用替代品。在大多数情况下，更昂贵药物的医疗必要性是不合理的。

当建议进行手术或侵入性干预时，医疗必需性意味着没有其他药物，更保守或非侵入性的治疗方法。

2.您的保险单

访问您的保险网站可能具有启发性。从保险公司到保险公司，相同程序或药物的保险范围可能不同。建议始终确认您的保单涵盖服务或处方，以避免代价高昂的意外情况。

对于那些具有更便宜或更少激进的替代方案或那些被认为是“选择性”的方案，经常会发现限制。如果保险公司可以争辩说患者的生命或福利没有立即危险，或者可以通过更多的方式管理这种情况。保守的方法，医疗必须采取更激烈的措施往往被拒绝。

以膝关节置换术为例：您的医生可能会建议立即进行置换手术，但您的保险公司可能需要进行物理治疗和药物疼痛管理，直到病情变得更严重或持续一段时间而不改善。

3.食品药品管理局

如果药物或治疗方案未经美国食品药品管理局批准使用，或未被指明用于您的特定诊断（称为“标签外”），则在医学上没有必要 - 除非接受例外情况。

药物最重要的标准是在NCCN药物和生物制品纲要中列出“药物的圣经”。如果在那里发布标签外使用，您的保险可能同意承保。尽管标签外使用未经FDA批准，但其在纲要中的列表表明它已成为医学界公认的用途。

4.医师

根据专业经验，您的主治医生可能会开出比非处方药更强的处方，绕过标准方案。他也可能会根据医疗和其他标准忽略长期方法，以获得更快但更激烈的解决方案。

5.您的偏好

作为一名计费经理，我看到了一些案例，其中方便性和个人偏好是申请特定处方或治疗的基础。

一个年轻的母亲选择接受更温和但更长时间的化疗，当规范是一种成本较低，较短但使人衰弱的治疗方法是合理的，但基于营销广告，朋友和家人的建议或不加区别的互联网研究的要求不会。

医疗服务提供者可能会试图开出某种药物，或者进行测试或扫描，以取悦（并保持）他们的患者。依靠患者未经证实的陈述，他们可能会在没有真正指示的情况下建议认真干预。

在声音，适当的医疗记录的支持下，在这种情况下很难证明医疗必需品。

根据观点，医疗必需性有多种形式。它通常遵循既定的协议。当您的保险发出拒绝时，它会根据具体原因（包括已发布的政策，FDA指南或标准医疗实践）进行拒绝。其他有效的解释包括缺乏医疗记录，理由不充分或缺少授权。

在保险公司收到证据证明您需要在特定情况下提供异常服务之前，期望更改决策可能是一个失败的原因。