医疗必需性：提出成功上诉

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1.标准医疗实践上诉

一般而言，您（和您的医生）必须表明已遵循正常，完善的护理标准。简而言之，您已经开出了更温和，更便宜，通常的治疗方案，并且无法正常使用。

假设您的处方是品牌名称，并且可以使用非处方药。购买时，您需要承担更高或全部的成本份额。如果在一定时间内试用OTC或通用版本，则医疗必要性是合理的，导致没有改善，病情恶化，严重的副作用或反指示。

当建议进行外科手术或侵入性干预时，证明医疗必要性需要记录显示以前的保守治疗，药物治疗或非侵入性治疗已经尝试过，不再或从未有效。

2.保险准则上诉

这种呼吁将更难获胜，但所有的希望都不会丢失。由于合同条款正在发挥作用，因此回旋余地很紧张。

如果使用保守措施并且无法对您的健康造成不可挽回的损害，则将建立医疗必需品。如果不规定处方，必须提供对日常生活，职业活动和/或精神或情绪状态的负面影响的详细解释。

让我们说你因老伤而背痛。您的保单将不包括手术，因为您的病情既不严重也不危害您的生活。它将涵盖疼痛管理方式，物理治疗和支具等用品。

暴露潜在风险（对止痛药成瘾），降低生活质量（丧失活动能力），无法完成工作（不能坐着或开车）或出现新的相关疾病（抑郁症）都有成功的机会。医疗记录需要明确表明不正常和严重的情况证明规定的方法。

3.基于FDA的呼吁

我们现在正进入一个不可或缺的医生合作的世界。

如果您的治疗被拒绝为“非标签”（未经FDA批准）或不适合您的诊断，除非提供高度技术性的临床文件，否则您不太可能获得上诉。美国的许多专业来源仅供医生使用，在其他地方寻找支持性信息将测试您的研究和语言技能。

如果规定的治疗方法在国外已被证实有效的标签外使用，在美国药物试验（至少第二阶段）或作为同行评审研究的一部分，可能需要考虑。如果支持医生决定的文献已经在医学期刊上发表，可以从信誉良好的来源找到，或列入药物NCCN纲要（“药物圣经”），您的保险可能会被说服覆盖它。

您的医生必须有正当理由，并准备交出细节，文章和研究论文。他的推理在事实的支持下应该在医疗记录中广泛详述，因为它不符合既定的标准指南。如果没有，问问自己：治疗处方的医学理由是什么？

由于证据的复杂性和对资源的限制，这种类型的呼吁很少由患者承担。

结论

来自其他医生的记录，已证实的影响，详细的过去治疗及其结果应记录在您的图表中。 Medicare支付规则是“如果它不在医疗记录中，则不会发生。”其他所有保险提供者都遵循这一推理。除非医学界的成员注意到这一点，或者除非你有书面证据，否则声明它意味着什么。对福利的旧解释也会如此，药房的历史打印也是如此。办公室的某封信或医生未签名的信件没有任何价值。

请记住：提起上诉需要两件事。您必须说明为什么要重新处理索赔或拒绝推翻索赔，并且您必须使用尽可能多的相关合法文档来证明您的观点。