您的药物处方集：工作原理和知识

如果您曾经不得不通过箍来获得由您的健康保险承保的处方，您就可以获得药物处方集的第一手资料。

在医疗保险方面，药物与其他医疗费用不同。保险公司不会通过编码计费，医生访问，检查或医院服务支付方式支付处方费用。相反，他们有处方集，或他们同意帮助覆盖的批准药物清单，因此当您填写处方时，您不需要支付全价。

处方集过程应该为您和您的保险公司节省资金，但这通常很麻烦。为了获得昂贵的药物，您可能首先要尝试类似的药物，或让您的医生证明您需要它，这可能需要数周时间。

即使您现在没有遇到这种情况，也要花几分钟时间了解药物处方集的工作原理。它可能会在你的路上挽救你的手臂和腿，以及头痛。

如何确定药物处方集

处方药上的药物由独立于您的保险公司的专家小组选择，该公司称为药房和治疗（P&T）委员会。这些小组包括医生，护士，药剂师和其他临床专家。

P&T委员会负责开发，管理和更新其处方集。该小组定期开会讨论新药，安全性数据，FDA批准的处方信息，临床试验结果和医生的建议，以使处方集保持最新。因此，处方集上的药物可能随时发生变化。

委员会通常将成本决策留给保险公司或药房福利经理，后者是运营处方集的第三方公司。当两种或多种药物同样有效且安全且价格相同时，两者都可以包括在处方集中，尽管其他因素也可能发挥作用。

药物处方集如何运作

药物处方集通常被定义为您的健康保险公司同意为任何特定疾病或适应症至少部分支付的药物清单。虽然这是真的，但它是一个复杂的列表，其中还包括为您的病情获取正确药物的过程，这可能不是您的医生开出的第一个。

处方集根据价格分为两到五组，称为层。每层都通常与自付费相关联，这是您在药房支付药物的固定费率。这是一个常见的四层处方集的例子，尽管你的处方可能略有不同：

• 第1层，20美元的副本：非常低成本的药物，主要是仿制药。
• 第2层，40美元自付：高成本仿制药和低成本品牌药。
• 第3层，60美元自付：品牌药物，没有通用。
• Tier 4，$ 100 + copay：最高成本的药物或特殊药物，如化疗。

在一些健康计划中，您必须支付药品的全价，直到您达到免赔额才能支付自付费用 - 这在高免赔额健康保险计划中最常见。其他处方集可以使用共同保险而不是自付费用，其中您支付药物成本的百分比，通常为10％至40％。

此外，保险公司的药物处方集也有所不同，可能存在以下限制之一：

• 事先授权： 您的医生可能需要获得您的保险公司的许可才能开具特定药物。
• 分步治疗： 在您能够使用新的或昂贵的药物之前，您必须首先尝试使用价格较低的药物来获得相同的适应症。

这些流程可能需要一段时间，但它们旨在为您的保险公司和您保持低成本。在许多情况下，“有更新更昂贵的药物虽然对某些患者具有创新性和帮助性，但对于更多的患者来说并不是必需的，”全美最大的药房福利经理Express Scripts的发言人Jennifer Luddy说。在许多情况下，可以使用类似的药物并且成本更低。

在您的处方集中工作

您的药物成本部分将取决于您拥有的保险计划类型以及药物的等级。在更具指导性的健康计划中，例如HMO或EPO，您的医生可能具有您的处方集的工作知识，并且知道要开哪种药物，或者可以轻松查找。如果您有PPO或服务点（POS）计划，您可能会发现将您的处方集副本带到您的访问中是有用的，无论您是从保险门户网站打印还是携带电子副本。

如果您正在服用的药物从处方集中删除，您的保险公司应该给您书面通知。如果您是Medicare受益人并且您的药物成为非处方药，您可能还会获得60天的药物治疗，因此您有时间换用不同的药物。

作为药房福利的一部分，您可以通过改变获得药物的方式来节省资金。大多数处方集都有一个选项，您可以通过邮件接收药物而不是去实体药房。如果您对您的药物有疑问，可以致电邮购服务并询问其药剂师，就像您亲自前往药房一样。

您可能不知道，像医生和医院一样，药房也可以属于提供商网络。保险公司通常拥有首选网络药房，为您和您的保险公司提供某些药品的较低价格。“有些计划提供广泛的网络，但其他计划也可能提供'首选的药房网络'，”Luddy说。 “如果您的计划有首选网络，如果您在该首选网络中使用药房，则可能会有较低的自付费用。”

检查您的健康计划的网站，看看是否列出了首选或邮购药房。

Lacie Glover是私人金融网站Investmentmatome的职员作家。电子邮件：[email protected]。 Twitter：@LacieWrites。