什么是余额结算？

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如果您有不幸遇到意外大额医疗费用的经历，您可能必须了解平衡结算的含义。如果向患者收取提供者的总收费（即您的医生或其他医疗服务对您收到的服务收取的费用）与您的健康保险计划允许和支付的费用之间的差额，则会产生余额结算。当您收到网络外服务时，通常会发生此计费操作。

为什么要进行余额结算？

让我们从历史课开始吧。在20世纪70年代管理式医疗计划发展之前，“赔偿”健康计划是主要的健康保险类型。这些计划的工作方式如下：患者直接向医生或医院支付医疗费用，并提交了他们的“赔偿”健康计划索赔，以便报销。计划并不总是支付全额，所以患者留下了余额。

下一代健康保险带来了管理式医疗组织，其中提供者开始直接与健康计划签订合同，并同意提供价格折扣，以换取更多的患者数量和更快的支付。这些合同限制了提供者向患者收费超过计划允许范围的能力 - 主要是通过所谓的“保持无害”条款。这意味着健康保险公司和医疗服务提供者之间的合同不允许医疗服务提供者向患者收取超出给定健康保险计划合同的费用 - 这是我们在赔偿计划中看到的问题的解决方案，其中患者留下余额即使有保险。

这里的问题来自网络外护理。这些提供商不符合相同的合同要求，因为他们选择不包括在网络提供商中。在没有国家规定的限制的情况下，他们可以自由收取最高收费金额。您的健康保险可能只允许“支付”并支付一定数额的费用，超出支付金额的剩余余额将留给您支付 - 因此称为“余额结算”。

一个例子

假设您的健康保险涵盖了网络内护理的100％允许费用，但网络外护理仅占50％。您在网络外的设施中执行了成像过程，并且提供商向您收取2,000美元的费用。您的健康保险只允许400美元的手术费用。

由于您离开了网络，您的保险只需支付400美元允许费用的50％，您将承担200美元的责任。但是，提供商仍然希望支付全额2,000美元的费用，使您的总账单增加2,000美元减去400美元，或1,600美元。因此，您最终需要为扫描支付1,800美元。

为什么平衡计费会出现问题？

• 情况很复杂。 如上例所示，余额结算可能难以预测自付费用。凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation）表示，当提供类似的例子时，只有不到16％的美国人正确地通过网络外护理正确计算了他们的预期费用。此外，关于结算结算的规定因州而异。
• 保持网络并不总是那么容易。 当然，为您的预防性护理访问寻找医生可能并不是那么复杂。但是，当涉及到涉及许多医生和设施的紧急甚至计划程序时，您可能甚至不知道您已经离开网络。例如，即使您的主要外科医生是，也可能不会进入网络中的麻醉师或外科医生提出第二意见。如果您的手术涉及实验室或病理学工作，许多医院会将样本发送到可能在网络中或可能不在网络内的外部组。
• 收费差异很大。 消费者面临着不透明的定价体系，从一个提供商到另一个提供商的收费差异很大。例如，一项Investmentmatome Health研究发现，对于相同的手术，医院可能会收取高达50倍的费用。平衡计费使患者充分发挥不可预测的计费系统的作用。
• 网络越来越小。 虽然尚不清楚有多少患者在网络外寻求治疗，但2006年加州医疗保健基金会的一项研究发现，每年有11％的患者离开网络。 “平价医疗法案”引发了狭窄的提供商网络的兴起，可能会增加网络外服务的使用。
• “平价医疗法案”中的现金最高限额仅适用于网络内护理。 自掏腰包的最大值是积极的，因为它们有助于保护您免受昂贵的医疗护理，但它们不适用于网络外护理。这意味着您最终可能会收到数万张医疗费用，而您的保险公司将不承担任何责任。

你得到了平衡计费吗？以下是一些选项：

• 呼吁您的保险计划获得额外保险。以下是对被拒绝的健康保险索赔提出上诉的提示。
• 与提供商协商折扣，或者如果余额结算无理由，则需要完全注销。
• 呼吁以州为基础的外部上诉委员会。如果您的保险和提供者拒绝提供帮助，请考虑去政府。

平衡图片由Shutterstock提供。